Saluco 8: Hormone Replacement Therapy in question – Tratamientos Hormonales de Reemplazo

SaluCo
(De utilizar la informaci?n citar la fuente)

Boletin 8
Tratamientos Hormonales de Reemplazo, Hormone Replacement Therapy
Segunda Quincena
Julio 2002

Nota editorial:

Saluco, en esta oportunidad sale en los d?as en que nuestro pueblo se apresta a celebrar el 26 de Julio, sirva entonces para sumarnos a dicho homenaje, saludar a los/las colegas de Ciego de Avila que con su esfuerzo han contribuido a que su provincia sea la sede de tan important?sima fecha y desde nuestro lugar promover el debate sobre c?mo contribuir a mejorar la calidad de vida de las mujeres de edad mediana. Recuerden que las lecturas pueden solicitarlas a cualquiera de los correos de la Red y esperamos por su contribuci?n y comentarios. Feliz Verano.

Contenido:

1. Hormone Replacement Study a Shock to the Medical System. New York Times. Julio 10 2002. by Gina Kolata with Melody Petersen
2. Yatrogenia de la THS. Suspendido un estudio con terapia hormonal sustitutiva ante posibles riesgos. Jano On-line. 10/07/2002.
3. Comunicado oficial de la Asociaci?n Espa?ola para el Estudio de la Menopausia (AEEM) sobre los resultados del estudio Women�s Health Initiative Study
4. Usar o no usar tratamientos hormonales sustitutivos: Riesgos y Desaf?os.
Por Leticia Artiles

Lecturas disponibles a solicitud:

  • ?De qu? se quejan las mujeres? Dra. Leticia Artiles. Publicado en Primera Plana. Ao1. No. 2.
  • El Modelo de Atenci?n a la Mujer Climat?rica. Su valor como modelo de prevenci?n (MACLI). Dra. Blanca Rosa Manzano Ovies. Revista Cubana de Obstetricia y Ginecolog?a. Volumen 24. Numero 2. mayo � Agosto 1998.
  • Hormonoterapia de Reemplazo. El dilema de toda mujer…y de muchos m?dicos. Dr. Eduardo Storch. Sociedad Uruguaya de Climaterio y Menopausia. Carta circulada por e mail
  • TO TAKE HRT OR NOT?. Web site Medical Network Inc. Copyright © 1999-2002

Red Cubana de G?nero y Salud Colectiva
Ateneo Juan C?sar Garc?a, Sociedad Cubana de Salud P?blica
Cap?tulo Cubano de la Red de G?nero y Salud Colectiva
de la Asociaci?n Latinoamericana de Medicina Social (ALAMES)
Coordinadora: Leticia Artiles, email: leticia@infomed.sld.cu
Vicecoordinadoras: Ada Alfonso, e mail: aalfonso@infomed.sld.cu
Celia Sarduy, email: jlcomerc@ceniai.inf.cu

Reference link- Referencia enlace:
Writing Group for the Women’s Health Initiative Investigators. Risks and Benefits of Estrogen Plus Progestin in Healthy Postmenopausal Women.JAMA 2002; 288: 321-333

Primer Art?culo

Hormone Replacement Study a Shock to the Medical System. New York Times. Julio 10 2002. by Gina Kolata with Melody Petersen

The announcement yesterday that a hormone replacement regimen taken by six million American women did more harm than good was met with puzzlement and disbelief by women and their doctors across the country.

A rigorous study found that the drugs, a combination of estrogen and progestin, caused small increases in breast cancer, heart attacks, strokes and blood clots. Those risks outweighed the drugs’ benefits � a small decrease in hip fractures and a decrease in colorectal cancer. Many of the 16,000 women in the study, supported by the National Institutes of Health, opened letters yesterday telling them to stop the drugs. In light of the findings, the study had come to a halt.

Hearing the news, some said the findings had persuaded them.

I may have taken my last pill this morning,” said Dr. Deborah Bublitz, a pediatrician in Littleton, Colo.

Others agonized over the consequences of suddenly stopping drugs that help prevent bone loss and relieve menopause symptoms. Would they suffer torrential night sweats and embarrassing hot flashes? Or were the scientists simply exaggerating the risks, which were, after all, minuscule for an individual woman?

Until recently, medical authorities were telling doctors to encourage almost every woman who had not had a hysterectomy to start taking the drugs when she reached menopause and to take them for years, even for life. Now the growing consensus seems to be that women should carefully consider whether they want to start the drugs at all. Those who take them for more than a few years should be aware of the risks, which, if slight, are real.

The news of the study’s findings came as such a surprise that doctors were inundated yesterday with calls from patients. Some medical experts on the hormone therapy said they had given up and taken their phones off the hook.

“I’m just letting all my calls go onto the answering machine,” said Dr. Wulf Utian, executive director of the North American Menopause Society.

But for Dr. Utian and others, this was a defining moment in medical history.

“This is the biggest bombshell that ever hit in my 30-something years in the menopause area,” Dr. Utian said.

It was a powerful scientific counterattack to years of strong promotion of hormone replacement. There were reams of scientific papers. Many fell short of absolute rigor, but in sum they pointed mostly in one direction, that of benefit. There were compelling marketing campaigns by drug companies. There was also the eager adoption of the drug combination by doctors and women who wanted to believe it worked.

The new study was different from the rest because it involved thousands of healthy women and had a control group, with half the women taking dummy pills. In addition, it looked for evidence of disease like heart attacks and cancer rather than indirect indicators like cholesterol levels, which can be misleading.
“This is definitive evidence,” said Dr. Deborah Grady, who directs the Mount Zion Women’s Health Clinical Research Center at the University of California in San Francisco.

The tale of estrogen therapy began in 1966, when an enthusiastic doctor, Robert Wilson, wrote a best-selling book. He called it “Feminine Forever” and flew around the country promoting it, telling women and doctors alike that estrogen, the feminine hormone, could keep women young, healthy and attractive. It was just so natural � women would be replacing a hormone they had lost at menopause just as diabetics replace the insulin their pancreas fails to make.

“At age 50, there are no ova, no follicles, no theca, no estrogen � truly a galloping catastrophe,” Dr. Wilson wrote in 1972 in The Journal of the American Geriatric Society, referring to the eggs and surrounding tissue. But, he continued, estrogen can save these women. “Breasts and genital organs will not shrivel. Such women will be much more pleasant to live with and will not become dull and unattractive.”

Dr. Wilson died in 1981, but his son, Ronald Wilson, said yesterday that Wyeth-Ayerst had paid all the expenses of writing “Feminine Forever” and financed his father’s organization, the Wilson Research Foundation, which had offices on Park Avenue in Manhattan.

Mr. Wilson, who lives in Cary, N.C., said the company had also paid his parents to lecture to women’s groups on the book. Wyeth said it could not confirm the account because it was so long ago.

By 1975, Wyeth’s product, Premarin, had become the fifth leading prescription drug in the United States, said Nadine F. Marks, an associate professor at the University of Wisconsin at Madison, who co-wrote a research paper on hormone therapy. “Even textbooks for gynecologists and obstetricians in the 1960’s would explain how a woman’s life could be destroyed if she didn’t have estrogen in her body,” Dr. Marks said.

During that time, however, two major studies published in 1975 in The New England Journal of Medicine indicated that estrogen substantially increased the risk of cancer of the lining of the uterus. Soon, doctors and drug companies found an alternative. They began giving estrogen with progestin, which counteracts the effects on the uterine lining, leading to monthly bleeding that resembles a menstrual period. Women who had had a hysterectomy could take estrogen alone. Women who had a uterus could take the hormone combination. The problem was solved, or so most thought.

Sales soared again in the 1980’s, Dr. Marks said, after a major advertising initiative by the company, which promoted the hormones for the prevention of osteoporosis.

There was no doubt that the drugs helped many women through a difficult time when their sleep was disrupted by night sweats and their days by hot flashes.

“There is nothing else out there that addresses the symptoms of menopause,” said Dr. Victoria Kusiak, vice president of global medical affairs at Wyeth.

But scientists and doctors were saying something more � that it could be used for disease prevention.

Many were impressed by evidence from dozens of observational studies in which women who happened to take estrogen were compared to women who did not. The drawback to these studies, however, is that women who decide to take estrogen, studies have shown, tend to be different from those who do not. They are healthier, leaner, less likely to smoke. The question is, does estrogen make women healthy, or do healthy women take estrogen?
Nevertheless, many of the studies indicated that those who took the drugs had fewer heart attacks and fewer strokes, that they had stronger bones and fewer fractures. There were also laboratory studies demonstrating effects on animals and cells that seemed to support the observations.

“There was all this mechanistic stuff,” Dr. Grady said. “I have six inches of papers suggesting that it improves coronary vasodilation, that it prevents atherosclerosis.” In fact, she said, the accumulating evidence for a heart disease benefit, although indirect, seemed overwhelming.

Even a large study by the National Institutes of Health seemed to support the notion of benefit. It looked not at disease but at markers for disease, cholesterol levels and bone density. Women who took hormones had better cholesterol levels and denser bones than those taking a placebo.

“If you look at this evidence � and it’s part of the mind-boggling aspect of this whole story � boy, the evidence for estrogen looked really strong,” Dr. Grady said. She and other experts were so persuaded that they wrote guidelines for the American College of Physicians recommending that women at high risk of heart disease take estrogen after menopause.

Dr. Marcia Stefanick, the principal investigator of the new federal study, said that not long ago medical groups were recommending that as soon as a woman turned 50, she should have a frank discussion with her doctor about hormone replacement therapy and that her doctor should encourage her to take the drugs.

“This was what every 50-plus woman should do to prevent the disease of aging,” Dr. Stefanick said. “They linked up a very beneficial product for treating menopausal symptoms to the answer for treating all of a woman’s aging problems.”

Even when some observational studies indicated that estrogen, and more so the combination of estrogen and progestin, might increase the risk of breast cancer, doctors were not dissuaded.

“A lot of people thought it was outrageous that women should worry about breast cancer risk when the heart disease risk is so much higher,” Dr. Stefanick said.

Even as some scientists and advocates for women began arguing that at least there should be a more vigorous test of the estrogen hypothesis, it retained its power.

Dr. Stefanick said that when the new study was being planned, doctors and researchers said it was unethical because in the most rigorous studies, a group of women would be taking placebos. They would be denied the benefits of the hormones, these critics said.

All along, as hormone therapy grew in popularity, some refused to be convinced. One group, the National Women’s Health Network, said it was offended by the message and questioned the data.

The message, said Cynthia Pearson, executive director of the network, “was sexist and ageist.” It had a constant refrain, she added. “Stay young. Stay healthy. Stay sexually vital. Be less of a pain to your husband.”

“The claims were too good to be true,” Ms. Pearson said. “Each time there was anything negative about the drug, a new claim arose to keep it alive.”

“The science was accurate but it was extrapolated beyond imagination,” Ms. Pearson said. “We started saying: Not proven, not proven, not proven.”

In 1990, when Wyeth, the leading maker of estrogen, went before the Food and Drug Administration with a request to label the drug as protective against heart disease, Ms. Pearson was there.

“We stood there and said, Hello? You couldn’t approve a drug for healthy men without a randomized clinical trial. Even aspirin had to have a randomized controlled trial with healthy men,” she said, alluding to the data that persuaded the F.D.A. to allow aspirin makers to market their product as protective against heart attacks. In a randomized controlled trial, patients are divided at random into groups, with each group taking a different treatment or placebo. They are considered the gold standard of scientific evidence.

The agency’s advisory committee recommended that the company be able to market estrogen as protective against heart disease, but the panel was overruled by the agency, which said better data were needed.

In the end, Wyeth began a randomized controlled study that most doctors and researchers assumed would prove estrogen’s beneficial effects on the heart. The study, known as HERS, involved women who had already had heart disease, a group in whom effects should be easiest to find.

At the same time, amid lobbying by women’s groups and criticism by congresswomen about the lack of attention paid to women’s health, Congress appropriated money for a new research initiative at the National Institutes of Health. That led to the latest huge and expensive study of hormone replacement therapy.

The emerging data from both that study, the Women’s Health Initiative and HERS are sobering. HERS found that far from protecting women against heart attacks, the combination therapy actually increased their risk in the first few years of taking the drugs.

The Women’s Health Initiative includes a group of women who have had hysterectomies and who are taking estrogen alone. That part of the study is continuing because the data have not shown significant risk or significant benefit from the hormone.

The other part of the study, of women taking the hormone combination, was the part that was halted. It found that if 10,000 women take the hormones for one year, eight more will develop invasive breast cancer than a similar group not taking the hormones, seven more will have heart attacks, eight more will have strokes and eight more will have blood clots in their lungs. The benefits are six fewer instances of colorectal cancers and five fewer hip fractures.
There is no one overwhelming danger, said Dr. Claude Lenfant, director of the National Heart, Lung and Blood Institute. “It is a global risk.”

Dr. Grady says she is absolutely convinced by the new evidence. “This is such compelling evidence that women and their physicians ought to be finding a way to get off estrogen,” she said. But, she added, she is not sure that is what will happen.

Many questions remain and it is possible that future studies will find that benefits outweigh risks, perhaps with different combinations or formulations of hormones. The study did not look at estrogen patches, which deliver just estrogen, through the skin. There are also different formulations of progestin.

Dr. Utian of the Menopause Society said he was not surprised that an active debate seemed to be emerging.
“There are an awful lot of interests at stake here beyond women’s health,” he said. “There are investigators with research grants, N.I.H. grants and grants from the pharmaceutical industry. There are academics with careers to build.” Added to that, he said, are medical specialists � gynecologists are comfortable with hormones, internists with statins to lower cholesterol and protect against heart disease, bone experts with drugs like bisphosphonates to protect against osteoporosis.

“It’s not just a matter of what the data says,” Dr. Utian added. “Truth is opinion¨

Segundo Art?culo

Yatrogenia de la THS. Suspendido un estudio con terapia hormonal sustitutiva ante posibles riesgos. Jano On-line. 10/07/2002

Un grupo de 570 mujeres estadounidenses, que participaban en el estudio Women’s Health Initiative -que inclu?a a m?s de 16.600 mujeres- y que recib?an una combinaci?n de estr?genos y progestina, como terapia hormonal sustitutiva (THS), suspendieron sus tratamientos por recomendaci?n de los investigadores, seg?n informaron especialistas de la Universidad de Wake
Forest (Estados Unidos).

La raz?n de esta suspensi?n es que los especialistas han observado que los riegos de tomar la combinaci?n de 0,625 mg diarios o conjugar estr?genos equinos y 2,5 mg diarios de medroxiprogesterona, parece ofrecer m?s problemas que beneficios.

En concreto, los autores del estudio han se?alado en “JAMA” que, entre mujeres a quienes se les administr? estr?genos activos y progestina, un cierto porcentaje desarrollaron c?ncer de mama o experimentaron problemas cardiovasculares tales como infartos de miocardio, accidentes cerebrovasculares, embolia pulmonar y trombosis endovenosa.

© Ediciones Doyma S.L

Referencia: Writing Group for the Women’s Health Initiative Investigators.
Risks and Benefits of Estrogen Plus Progestin in Healthy Postmenopausal Women. JAMA 2002; 288: 321-333

Tercer Art?culo.
Comunicado oficial de la Asociaci?n Espa?ola para el Estudio de la Menopausia (AEEM) sobre los resultados del estudio Women�s Health Initiative Study

La revista Journal of the North American Medical Association (JAMA) publica en su edici?n del 17 de julio un art?culo sobre los resultados de uno de los trabajos del Women�s Health Initiative Study (WHI), un ensayo cl?nico dirigido a analizar los riesgos y beneficios de la Terapia Hormonal Sustitutiva (THS) en la salud de la mujer posmenop?usica.


El Instituto Nacional de Salud (NIH) de Estados Unidos anunci? ayer la discontinuaci?n de uno de los brazos de este estudio �el que estudiaba la terapia combinada de estr?genos conjugados equinos y progest?geno acetato de medroxiprogesterona-, debido al incremento del riesgo de c?ncer de mama y enfermedades cardiovasculares que este presentaba seg?n los resultados.


El objetivo principal del estudio fue conocer los mayores beneficios para la salud y los riesgos de la terapia hormonal combinada de estr?genos conjugados equinos y progest?geno, acetato de medroxiprogesterona, la m?s utilizada en Estados Unidos. Se incluyeron 16.608 mujeres posmenop?usicas entre 50 y 79 a?os con una base de ?tero intacta y que fueron seleccionadas por 40 cl?nicas norteamericanas entre 1993 y 1998, de forma que 8.506 pacientes recibieron 0,625 mg/ d?a de estr?genos equinos conjugados y 2,5 mg/ d?a de acetato de medroxiprogesterona v?a oral, y 8.102 pacientes recibieron placebo.


En mayo de 2001, despu?s de 5 a?os de seguimiento, la comisi?n de datos y monitorizaci?n recomendaron el cese de la utilizaci?n de esta terapia, ya que las m?s recientes estad?sticas del c?ncer de mama indicaban que los riesgos de la utilizaci?n eran superiores a los beneficios. En este sentido, los ratios estimados de riesgo, con intervalo de un 95 % de confianza, fueron: aumento del riesgo de afecciones coronarias en 1,29%, d?ndose un total de 286 casos; aumento del riesgo del c?ncer de mama en un 1,26 %, con un total de 290 casos, y aumento del riesgo de infarto en un 1,41%, con un total de 212 casos.


A este respecto, la Asociaci?n Espa?ola para el Estudio de la Menopausia (AEEM), considera necesario realizar las siguientes aclaraciones:

  • Los resultados del brazo del estudio suspendido no se pueden aplicar a todos los tratamientos hormonales o no hormonales que se utilizan en mujeres posmenop?usicas, ya que en ?l s?lo se valoraba la terapia hormonal combinada de estr?genos conjugados equinos y progest?geno acetato de medroxiprogesterona. En concreto, en el estudio se detect? que el tratamiento conjunto de ambas sustancias en mujeres que no hab?an sufrido una extirpaci?n de ?tero, histerectom?a) aumentaba la incidencia de c?nceres de mama y de enfermedades cardiovasculares, mientras que esto no ocurri? en aquellas mujeres que recib?an s?lo estr?genos.
  • La combinaci?n de estr?genos conjugados equinos y progest?geno acetato de medroxiprogesterona, terapia hormonal oral, no se utiliza apenas en nuestro pa?s, ni en otros pa?ses de Europa, aunque s? es el m?s utilizado en Estados Unidos. Por el contrario, en Espa?a y dem?s pa?ses europeos, es m?s com?n la utilizaci?n de la terapia hormonal sustitutiva administrada de forma transd?rmica (parches), con estr?genos naturales como el estradiol, u otras terapias, como el raloxifeno, la tibolona o los fitoestr?genos.
  • Las conclusiones relacionadas con el efecto de esta pauta concreta de terapia hormonal sustitutiva sobre el aumento del riesgo de padecer c?ncer de mama y dolencias cardiovasculares se refieren s?lo a la utilizaci?n del tratamiento a largo plazo (5,2 a?os). As?, el estudio afirma que la terapia combinada de estr?genos conjugados equinos y progest?geno acetato de medroxiprogesterona aument? en un 29% el riesgo relativo de padecer enfermedades cardiovasculares en las mujeres que recibieron este tratamiento en comparaci?n con las que recibieron placebo. Hay que tener en cuenta que el riesgo relativo es una estimaci?n sobre el riesgo previsto. Es decir, que el riesgo de enfermedades cardiovasculares aumenta un 29%, no sobre el total de mujeres que reciben este tratamiento, sino sobre el n?mero de mujeres que previsiblemente tendr?n un evento cardiovascular del total de las pacientes de este grupo.
  • El estudio no cuestiona los beneficios conocidos de esta pauta sobre el alivio de los s?ntomas de la menopausia, como los sofocos, y sobre la calidad de vida de las pacientes en un plazo de 2-3 a?os. Adem?s, el estudio pone de manifiesto el beneficio de este tratamiento en la prevenci?n de c?ncer de colon y osteoporosis. Esto nos lleva a argumentar, una vez m?s, que se debe estudiar de forma previa si una paciente es susceptible de recibir tratamiento hormonal sustitutivo y, en caso afirmativo, individualizarse el mismo en cada paciente.

Menopausia y terapia hormonal sustitutiva

La menopausia es el cese permanente de las menstruaciones como consecuencia de la p?rdida de la funci?n ov?rica debido a la reducci?n en la producci?n de estr?genos. Por este motivo, parece que la alternativa terap?utica m?s l?gica es la reposici?n de este tipo de hormonas, que controlan el desarrollo de las caracter?sticas del sexo femenino y del sistema reproductor. No obstante, existen otras medicaciones que pueden ser aplicadas cuando las pacientes no toleran, no pueden recibir o abandonan la Terapia Hormonal Sustitutiva, o bien cuando no existe la indicaci?n de ?sta pero s? una sintomatolog?a que requiere alg?n tratamiento.

La terapia hormonal sustitutiva est? constituida por hormonas esteroideas secretadas por el ovario, fundamentalmente los estr?genos. ?stos pueden ser utilizados como ?nico tratamiento, lo que se denomina Terapia Estrog?nica Sustitutiva (TES) sola o sin oposici?n o en combinaci?n con progesterona o progest?genos, lo que se denomina THS. Sin embargo, es preciso asociar progest?genos en las mujeres que conservan el ?tero, con el fin de evitar el posible riesgo de patolog?a endometrial asociado a la administraci?n de los estr?genos sin oposici?n.

La mayor parte de los beneficios asociados al uso de THS se obtuvieron con un tratamiento dirigido a aliviar los s?ntomas t?picos como los sofocos y sudores y a mejorar la atrofia vaginal. Este tratamiento dura 2 o 3 a?os. Este estudio que analizamos plantea que esta indicaci?n est? clara, pero que, sin embargo, las indicaciones a largo plazo para evitar enfermedades coronarias deben individualizarse y valorar minuciosamente los beneficios y riesgos.

Dr. Santiago Palacios.
Presidente de la Asociaci?n Espa?ola para el Estudio de la Menopausia (AEEM)
· Para m?s informaci?n, Gabinete de Prensa Oficial de la AEEM. (Isabel Chac?n. Tfno.: 91.787.03.00)

Cuarto art?culo.

Usar o no usar tratamientos hormonales sustitutivos: Riesgos y Desaf?os.

Por Leticia Artiles

La amplia pol?mica desatada entre los profesionales de la salud debido a los resultados obtenidos en uno de los ensayos cl?nicos del Women�s Health Initiative Study difundido por JAMA en el n?mero del 17 de julio, en espec?fico el que refiere el an?lisis riesgo/beneficio de la terapia combinada de estr?genos conjugados equinos y progest?genos (acetato de medroxiprogesterona) conduce a la siguiente reflexi?n sobre asumir una posici?n de aceptaci?n o de rechazo al uso de los THS.

La historia de este proceso, que deviene en pr?ctica cultural de determinados sectores m?dicos y poblacionales, tiene su origen alrededor de los a?os 60 en que aparecieron los denominados tratamientos hormonales dirigidos a suplir las carencias hormonales, esencialmente los estr?genos en las mujeres que pasaban la menopausia. Esta tecnolog?a emergi? paralelamente al auge de los movimientos feministas y a la propuesta de nuevos modelos culturales para las mujeres en los diferentes espacios del escenario p?blico.

La aparici?n de los denominados Tratamientos Hormonales de Reemplazo (THR) o Terapia Hormonal sustitutiva (THS) dio lugar a muchas controversias entre los especialistas debido a los riesgos que implicaba la aparici?n del c?ncer de mama; no obstante, se presentaron como la �panacea universal� para: evitar la perdida de masa ?sea, incrementar las HDL (colesterol bueno), conservar la calidad de la piel, y sobre todo el mantener a la mujer joven y bella, ventajas que los enmarcaban en lo que pudiera ser �la fuente de la eterna juventud�. La esperanza de vida mayor de las mujeres y la belleza aparejada a la utilizaci?n de los mismos, atributos sin dudas necesarios para la competitividad en el mercado de trabajo y en el �mercado de pareja� hizo que los THR se convirtieran en el medicamento de moda.

Claro est?, que el indiscutible poder de las industrias farmac?uticas y de las transnacionales de medicamentos aunado al desarrollo de las nuevas tecnolog?as de la informaci?n y la comunicaci?n, permitieron que tales medicamentos se convirtieran en productos cotizados para incrementar la calidad de vida; l?gicamente tuvieron tambi?n un impacto negativo en la salud de las mujeres, favorecieron la medicalizaci?n del climaterio, fue signado el mismo como una �endocrinopat?a� privilegi?ndose el enfoque cl?nico centrado en los s?ntomas y no se tuvo en cuenta, ni se indag? la important?sima determinaci?n de los factores sociales en la determinaci?n de la severidad de los s?ntomas climat?ricos.

Estos vac?os motivaron que en la d?cada de los 90 se comenzara a incorporar los determinantes sociales como criterios para el diagn?stico y el manejo terap?utico de las mujeres y en nuestro pa?s se dise??, valid? y puso en marcha el Modelo de Atenci?n a la Mujer Climat?rica (MACLI) en que se dispensa una particular atenci?n la discriminaci?n de los determinantes esenciales en la percepci?n de los s?ntomas climat?ricos, a partir de tres ejes fundamentales: lo social, lo biol?gico y la salud mental. El objetivo central del Modelo radica en privilegiar la atenci?n integral de la mujer, individualizando el tratamiento y disminuyendo al m?ximo la medicalizaci?n innecesaria.

Estudios realizados en nuestro medio han demostrado que m?s de un 75% de los s?ntomas que refieren las mujeres est?n condicionados por sobrecargas por razones de g?nero, asimismo, que un diagn?stico m?dico social favorece la precisi?n diagn?stica, la decisi?n terap?utica, la individualizaci?n del tratamiento y el involucramiento de la mujer en la toma de decisiones.

Algunas cifras para el debate

Seg?n un reporte del World Population Data Market Research (IMS, 1999) del total de mujeres latinoamericanas 50% no presentaba s?ntomas, 43,5% ten?an s?ntomas y un 6,5% utilizaba THR. Adem?s, se?alaba que en el a?o 2000 m?s del 45% utilizaba el tratamiento desde la perimenopausia. Lo que se traduce desde la biolog?a en que se a?ade un medicamento (tratamiento hormonal) a?n cuando el ovario est? secretando la hormona. Siempre me he preguntado si esta intervenci?n externa no inhibir? el proceso de ajuste fisiol?gico que debe producirse en esta etapa, para lo cual no tengo respuesta.

Datos de MIDAS World Pharmacy Market, reportan la tasa de aceptaci?n de los THR, la m?s alta para Estados Unidos 35,4 por mil y la m?s baja en Jap?n 2,8. Es conocido por los/las profesionales que trabajan el tema que las poblaciones orientales refieren baja frecuencia de s?ntomas climat?ricos, al extremo que el vocablo calores (hot flashes) no existe en japon?s. Esta baja percepci?n de s?ntomas se asocia mucho con el tipo de dieta, sobre todo de soya, que es un alimento rico en fitoestr?genos y pr?cticas culturales diferentes al occidente.

En el reporte de Parra se analizan 21 pa?ses respecto al nivel de pobreza, dos de esos pa?ses son Canad? y Estados Unidos; en 4 de los 19 pa?ses latinoamericanos m?s del 60% de su poblaci?n est? en situaci?n de pobreza (Bolivia, Guatemala, Hait? y Nicaragua) y 5 por encima del 40% (Ecuador, El Salvador, Honduras, Per? y Venezuela). Se conoce adem?s, la marcada feminizaci?n de la pobreza en la Regi?n, entonces debemos preguntarnos ?Cu?ntas mujeres tienen acceso a los THR y a los ex?menes complementarios sistem?ticos que requiere este tipo de tratamiento?. Son escasos los reportes epidemiol?gicos en poblaciones de bajo acceso a THS que nos indiquen s?ntomas y riesgos de alarma epidemiol?gica que se relacionen de forma espec?fica con la falla estrog?nica. T?ngase en cuenta que la mayor parte de las mujeres no tienen acceso econ?mico a los THR, las que lo tienen por lo general pertenecen a las clases media y alta con otros factores de car?cter social, que en la mayor?a de los casos no se tienen en cuenta, como el nivel educacional que puede contribuir a mejorar o a empeorar los efectos fisiol?gicos de la disminuci?n de estr?genos.

Vale la pena, ante la contraposici?n de bondades/da?os de los THR evaluar cuanto podemos ayudar si trabajamos sobre la prevenci?n de la salud, el ejercicio f?sico moderado, el abandono del h?bito de fumar, elementos esenciales para disminuir los efectos negativos de la osteoporosis. Tambi?n resulta importante promover una alimentaci?n sana, rica en frutas y vegetales, privilegiar los tratamientos naturales y sobre todo evaluar muy individualmente a cada mujer.

Los THR constituyen una excelente terap?utica para diversas situaciones como la extirpaci?n de los ovarios a edades tempranas o cualquier otra que bajo una evaluaci?n integral determine la necesidad de suplir las hormonas artificialmente. No se trata de estar en contra de los THR si no de su innecesaria generalizaci?n, ni de su venta como panacea universal para dar respuesta a todos los pormenores del envejecimiento. Creo ciertamente que hay que trabajar sobre los estilos de vida, las pr?cticas y las costumbres sociales, ense?ar a aprender a envejecer y luchar contra un mercado discriminatorio centrado en par?metros de belleza.

Desaf?os

No hay duda que el incremento de la esperanza de vida de la poblaci?n femenina nos coloca frente a desaf?os importantes: 1) la necesidad de identificar una morbilidad no del todo conocida; 2) la importancia de distinguir los procesos involucrados con el envejecimiento de aquellos asociados directamente a la menopausia, 3) la necesidad urgente de desmedicalizar el climaterio y con ello el consecuente rescate de su car?cter fisiol?gico y por ?ltimo, 4) incorporar a la mujer como sujeto activo en el proceso de atenci?n m?dica del climaterio y en la toma de decisiones que ata?en a su tratamiento.

Por otra parte, y desde una mirada social de la atenci?n de la salud de las mujeres, se requiere disminuir los costos de los medicamentos y de los medios diagn?sticos, mejorar la calidad y especificidad de la terap?utica, disminuir los efectos secundarios y dar respuesta a los s?ntomas espec?ficos, incorporar la educaci?n en salud, los procedimientos naturales y la prevenci?n en la Atenci?n Primaria de Salud como pilares del manejo y tratamiento del climaterio.

En el marco acad?mico es necesario desarrollar investigaciones que permitan caracterizar el climaterio en los pa?ses en v?as de desarrollo que se ven obligados a la importaci?n de resultados que no se corresponden con las caracter?sticas de su poblaci?n y a asimilar tecnolog?as alejadas de los recursos econ?micos de las poblaciones que las requieren. Asimismo, se necesita acumular evidencia cient?fica que fundamente la implantaci?n de programas espec?ficos de atenci?n de la salud de la mujer de edad mediana y desarrollar Modelos de Atenci?n Integral que privilegien la calidad de vida de las mujeres durante el climaterio.

Primary Health Care: an overview by D. Banerjee

Guest Lecture for National Seminar on Health For All in the New Millenium, NIHFW, February 24-26, 2003 (Professor Emeritus, Centre of Social Medicine and Community Health, Jawaharlal Nehru University)

A WATERSHED IN PUBLIC HEALTH

The concept of Primary Health Care (PHC), which was approved by the World Health Assembly in 1977 and endorsed at the International Conference on Primary Health Care at Alma Ata in 1978, marks a watershed in the discipline of public health.

It had virtually turned the discipline up side down, as it were; technology, administrative practices were subordinated to the needs of the people. Halfdan Mahler, the then Director-General of WHO, had rightly labelled it as a revolution. He had also acknowledged that the work done in India had substantially contributed to the development of the concept of PHC.

The concept of Primary Health Care has to be distinguished from the concept of a Primary Health Centre in India. Failure to do so has very often led to trivialisation of the concept of Primary Health Care. The ideas behind setting up Primary Health Centres can be considered as a component of the concept of Primary Health Care.

Reference to the term, primary health care, is made in the Director-General’ s report to the 53rd meeting of the WHO Executive Board as early as in January 1975, proclaiming that `primary health care services at the community level is seen as the only way in which the health services can develop rapidly and effectively’. He had enunciated seven guiding principles for this purpose:

  1. to shape PHC `around the life pattern of the population’;
  2. for involvement of the local population;
  3. for `maximum reliance on the available community resources’, while remaining within cost limitations;
  4. for an `integrated approach to preventive, curative and promotive services for both community and for the individual’;
  5. for all interventions to be undertaken `at the most peripheral practicable level of the health services by the worker most simply trained for this activity’;
  6. for other echelons of services to be designed in support of the needs of the peripheral level; and,
  7. for PHC services to be `fully integrated with the services of the other sectors involved in community development’.

By the time of the Alma Ata Conference on PHC had taken its now well known form, it was seen as the `key to attaining’ the target of health for all by the year 2000 (HFA-2000/PHC). Only the outstanding elements of the Declaration are being presented below:

I The Conference strongly reaffirms that health is a fundamental human right and that the attainment of the highest level of human health is the most important social goal and whose realization requires action in many other social and economic sectors in addition to the health sector.

II The existing gross inequality in health status of the people particularly, between developed and developing countries and as well as within countries is politically, socially and economically unacceptable and is, therefore, of common concern to all countries.

III. Economic and social development is of basic importance to the fullest attainment of health for all and to the reduction of the gap between developing and developed countries. The promotion and protection of the health of the people is essential for sustained social and economic development and contributes to better quality of life and to world peace.

IV. The people have the right and duty to participate individually and collectively in the planning and implementation of their health care.

V. Governments have a responsibility for the health of their people which can only be fulfilled by the provision of adequate health and social measures. A main social target of governments, international organizations and the whole world community in the coming decades should be attainment by all the people of the world by the year 2000 of a level of health that will permit them to live a socially and economically productive life. Primary health care is the key to attaining this target as a part of development in the spirit of social justice.

VI. Primary health care is essential health care based on practical, scientifically sound and socially acceptable methods and technology universally made accessible to individuals and families in the community through their full participation and at a cost the community and the country can afford to maintain at every stage of their development in the spirit of self-reliance and self-determination. It forms an integral part of the country’s health system, of which it is the central function and main focus, and of the overall social and economic development of the country. The first level of individuals, family and the community with the national health system bringing health care as close as possible to where people live and work and constitute the first of the continuing health care process.

Primary health care

  1. reflects and evolves from the economic conditions and socio-cultural and political characteristics of the country and its communities and is based on application of the relevant results of social, biomedical and health services research and public health experience, 
  2. addressses the main health problems in the community, providing promotive, preventive, curative and rehabilitative services accordingly, 
  3. includes at least: education concerning prevailing health problems and methods of preventing and controlling them; promotion of food supply and nutrition; adequate supply of safe water and sanitation; maternal and child health care, including family planning; immunization against major infectious diseases; prevention and control of local endemic diseases and injuries; and provision of essential drugs, 
  4. Involves, in addition to the health sector, all related aspects of national and community development, in particular agriculture, animal husbandry, food, industry, education, housing, public works, communication and other sectors, and demands the coordinated efforts of all those sectors, 
  5. requires and promotes maximum community and individual self-reliance and participation in the planning, organization, operation and control of primary health care, making fullest use of local, national and other available resources, and to this end develops through appropriate education the ability of the community to participate, 
  6. should be sustained by integrated, functional and mutually supportive referral systems, leading to progressive improvement of comprehensive health care to all, giving priority to those most in need, 
  7. relies, at local and referral levels, on health workers, including physicians, nurses, midwives, auxiliaries, as needed, suitably trained socially and technically, to work as a health team and to respond to the expressed health needs of the community.

The foregoing quotations from official WHO documents (unavoidably repetitive) show how revolutionary have indeed been the ideas which culminated from the Alma Ata Declaration on Primary Health Care. These ideas are being put together below in a summary form:

  1. Health is considered as a fundamental right. The state has the responsibility to enforce this right. 
  2. Instead of starting with various types of health technologies and considering people as almost passive recipients for them, the Declaration sought to reverse the relationship by considering people as the prime movers for shaping their health services. It sought to strengthen the capacity of the people to cope with their health problems which they have developed through ages. 
  3. It also visualised a wider approach to health by strengthening such intersectoral areas as ensuring adequate supply of potable water, environmental sanitation, nutritive food and housing. 
  4. It called for social control of the health services that are meant to strengthen people’s coping capacity. 
  5. It considered health as an intergral whole, including promotive, preventive, curative and rehabilitative components. Any concept of `selective care’ was considered antithetical to the concept of PHC. 
  6. Health services ought to cover the entire population, including the underserved and the unserved. 
  7. Those aspects of traditional systems of medicine, which are proven to be efficacious or which are the only one accessible to the people, ought to be used in providing PHC. 
  8. Choice of Western medical technology should conform to the cultural, social, economic and epidemiological conditions prevailing in countries. 
  9. Particular care is to be taken to use only essential drugs.

It may be emphasised that PHC is a PROCESS; it provides a road map for developing heath service in different countries of the world. Health service development in India is taken up here as a case study.

Transdisciplinary cardiology

El Grupo de Estudio en Cardiología Transdisciplinaria convoca a personas interesadas en el área de las enfermedades cardiovasculares.

Se trata en su primera fase de vincular profesionales con intereses comunes. A partir de allí se propone establecer una agenda de actividades formativas, de investigación y comunitarias. Motiva esta propuesta el reconocimiento de la necesidad de estimular una formación especializada para diversas disciplinas en un tema de alto impacto epidemiológico y sobre la que parece imprescindible la confluencia de diversos saberes disciplinares. Agradeceremos se reenvíe este mensaje a otros colegas eventualmente interesados.

Amigos: esperamos que nos escriban y que nos cuenten sus opiniones en
nuestro foro de discusión electrónico:cardtran@fac.org.ar
en esta dirección podrán acceder archivo de mensajes del foro
Los esperamos.
Grupo de Estudio en Cardiología Transdisciplinaria.
Sociedad de Cardiología del Oeste Bonaerense.
Federación Argentina de Cardiología.

Fundamentos:

Hemos creado un espacio de confluencia entre las ciencias biológicas y las sociales. Nuestros objetivos son encarar investigaciones, publicaciones y actividades académicas desde la perspectiva de la transdisciplinariedad y el pensamiento complejo. Planeamos establecer contactos con gente proveniente de otras disciplinas: antropólogos, epistemólogos, sociólogos, filósofos, pedagogos, psicólogos, etc con el objeto de abordar aquellos aspectos para los que el conocimiento cardiológico hegemónico permanece dramáticamente ciego y sordo. Se trata de la patología de mayor mortalidad en el mundo contemporáneo con un alarmante crecimento en los países subdesarrollados y con escasa o nula investigación respecto de las implicancias socio-culturales de su génesis y de sus repercusiones. Nos gustaría establecer contactos, proyectos comunes de investigación, actividades académicas, etc.

Convocamos a estudiantes y graduados de diversas disciplinas interesados en formar equipos transdisciplinarios de investigación. Esperamos respuestas de personas que aún no hayan perdido la esperanza y la energía dispuestas a crear conocimiento desde nuevas perspectivas.

Afectuosamente:
Grupo de Estudio e Investigación en Cardiología Transdisciplianria

A new book by Julian Tudor Hart

The political economy of healthcare: A clinical perspective
by Dr. Julian Tudor Hart

This new book, just published by Policy Press is written by our friend, longstanding leader of our strugles for another possible world, active member of IHAP Julian Tudor Hart.

The book offers a passionate analysis of the historical development, current and potential future shape of the National Health Service. Drawing on many years of clinical experience, Tudor Hart sets out to explore how the NHS might be reconstituted as a humane service for all (rather than a profitable one for the few) and a civilising influence on society as a whole.

more details and order information

Centre for International Public Health Policy

The Centre for International Public Health Policy has been newly established in the School of Health in Social Science at the University of Edinburgh. It offers MSc programmes in global health policy, and carries out research into international health, public health policy, and the use of private finance in public services, including the use of public private partnerships.

Internationally recognised for the quality and social relevance of their research, Prof Allyson Pollock and her colleagues focus on equity and distributive justice in health and health care. CIPHP offers research and teaching in four main areas: * health systems research * strategic policy tools such as privatisation, regulation, market mechanisms and devolved budgets * the impact of globalisation on health and health policy * the implications of new regulatory structures at national, EU and international levels. CIPHP has played a leading role in debates around the impact of current policies on the structures and financing of services on public health and social inequalities. CIPHP has a strong emphasis on initiating research, and on disseminating research findings to shape policy and practice. Its staff contribute to the world’s leading peer-reviewed journals, as well as professional journals, newspapers and magazines, and radio and television programmes.

link to the Centre for International Public Health Policy

PHM letter to Lancet on arm trade activities of Reed Elsevier

2 years ago your Editorial staff and International Advisory Board took the courageous and correct step to criticise the practices of your parent company, Reed Elsevier, in the hosting of arms trade fairs.(1)

The arms trade industry as it stands has little good to say for itself. It encourages transgressions of the various Geneva Conventions on the conduct of war, wastes public money, catalyses confl ict and war, institutionalises corruption, glorifi es violence, sustains oppressive and genocidal regimes, and excuses the conduct of torture.

Reed Elsevier is undoubtedly associated with these reprehensible aspects of the arms industry, and by association, so is The Lancet. Your request to Reed Elsevier to “divest itself of all business interests that threaten human, and especially civilian, health and wellbeing” has clearly been ignored.

We therefore write to express our support of your position on this issue and to say that we will be asking Reed Elsevier directly to get out of this sordid industry and instead align itself to the values and principles espoused by The Lancet.

Arturo Quizphe, Alexis Benos, Bridget Lloyd, Ravi Narayan, Claudio Schuftan, *David McCoy, Delen de la Paz, David Legge, Jihad Mashal, Lanny Smith, Maija Kagis, Ghassan Issa, Fran Baum, Alaa Shukrallah, Hani Serag, Prem John, Zafrullah Chowdury, David Sanders, Sarah Shannon, Khor Kok Peng, on behalf of the People’s Health Movement d.mccoy@ucl.ac.uk People’s Health Movement, C/O AHED, # 17, Beirut St Apt 3/501, Heliopolis, Cairo, Egypt

1 The Lancet and The Lancet Editorial Advisory Board. Reed Elsevier and the arms trade. Lancet 2005; 366: 868.

The Lancet Vol 369 March 24, 2007

Medico International looking for a coordinator in Ramallah

medico international e.V. a Frankfurt-based German Non-Governmental Organization, provides emergency relief and supports human rights and development projects to secure access to health care for those in need.

For the implementation of the envisaged ECHO-funded project “meeting the health needs of communities in the Ramallah district by sustaining and improving the health care services” in the Occupied Palestinian Territories we are looking for a full-time Expatriate Project Coordinator

Duration: 14 months, August 2007 to September 2008
Location: Ramallah, Westbank, Occupied Palestinian Territories


Responsibilities

Under the supervision of the director of medico’s regional office, the Project Coordinator will be responsible for the following duties and functions:

  • Preparation and implementation of all project activities in a timely and effective manner.
  • Overall coordination with our local partners Ministry of Health (MoH), Palestinian Medical Relief Society (PMRS) and Health Work Committees (HWC).
  • Ensure that all activities are compliant with donor regulations (ECHO).
  • Ensure monitoring and supervision of all activities.
  • Preparation, coordination and supervision of all project staff.
  • Drafting of interim and final reports for ECHO.
  • Reporting to HQ.
  • Ensuring proper use of funds according to the agreed budget for the project, with particular consideration of financial reports.
  • Implementing and supervising all tendering and decision-making procedures regarding supply, service and works contracts, follow-up of delivery of supplies and their distribution, stocks and contracted works and services.

Requirements:

  • At least 3 years professional and practical experience in project management, implementation and administration, including procurement & logistics, monitoring & evaluation.
  • Experience in projects addressing primary health care will be an asset.
  • Familiarity with donor requirements, especially ECHO regulations a plus.
  • Knowledge of the social, political and associative context of Palestine or the Middle East will be appreciated.
  • Strong negotiation, communication and interpersonal skills, cultural and political sensitivity.
  • Strong analytical and organisational skills as well as accuracy.
  • Ability to work well under unstable security environments, and administrative as well as programmatic pressures.
  • Ability to work independently while being a strong team player.
  • English fluency (written and spoken).
  • Arabic an asset.
  • Ability to travel to and inside Israel and the West Bank.
  • Excellent computer skills.
  • Good health.
  • Driving License.

Please send a letter of motivation and your CV, including references, to Karin Urschel, urschel@medico.de, no later than 5 May 2007. Further information about medico & our projects can be found on our website: www.medico.de Frankfurt, 12 April 2007 medico international e.V. Karin Urschel Burgstrasse 106, D-60389 Frankfurt / Main Germany

FIINSA – 2006, Havana, Cuba

III NATIONAL FORUM OF HEALTH RESEARCH & INNOVATION
“III Foro Nacional de Investigación e Innovación en Salud”,
Hotel Nacional de Cuba, City of Havana, on November 27 – December 2, 2006.

The high development of the Cuban Public Health has had among one of its most solid pillars the full integration of the Science and the Innovation Technology to its daily chore, so that this event constitutes an opportunity to enter in contact with a wide inventory of new knowledge, technologies, services and productions of high added value, developed in Cuba for scientific and technicians that work in the most diverse areas in the institutions of the National Health System and other Excellency Centress.

FIINSA – 2006 will show results that had impacted in a very positive way the Cuban population’s health and also will offer you information about other projects in development at the moment. It will be an opportunity so that you can evaluate the possibilities to access to those Health achievementses and contributions of the Cuban Science and Technology, participation in projects of Research – Development and Technological Innovation in execution, to exchange experiences with Cuban scientists and to promote contacts, actions and agreements with our Institutions of Scientific Excellency and Medical Universities for the development of combined projects that can contribute to obtain more health, more well-being with equity and quality of life and a higher human development. go to FIINSA webpage

XXV Jornadas de Debate sobre Sanidad Pública, 2006

20 años de la Ley General de de Sanidad
25 años de la FADSP

Santiago de Compostela
23, 24 y 25 de Noviembre del 2006
Asociacion Galega para a Defensa da Sanidade Pública
Federacion de Asociaciones para la Defensa de la Sanidad Pública

Facultad de Medicina Rua San Francisco s/n Facultad de Ciencias de la Comunicación Rua Castelao s/n Campus Norte

Vicente Navarro, Que esta ocurriendo en la OMS

¿QUÉ ESTÁ OCURRIENDO EN LA ORGANIZACIÓN MUNDIAL DE LA SALUD?*
La próxima elección del director general de la OMS

VICENTE NAVARRO


Catedrático de Políticas Públicas y Gestión Sanitaria, Escuela de Salud Pública en la Universidad John Hopkins; Director del Programa en Políticas Públicas y Sociales en la Universidad Pompeu Fabra-John Hopkins; Fundador y pasado Presidente de la Asociación Internacional de Políticas de Salud; y Editor jefe del Internacional Journal of Health Services

* TRADUCCIÓN DEL ORIGINAL EN INGLÉS REALIZADA POR BLANCA ARAGONCILLO CASCÓN Y BARBARA CRUZ OLIVA

La creciente influencia del neoliberalismo en la OMS


Desde la Segunda Guerra Mundial hasta principios de los años 80, la Organización Mundial de la Salud era un punto de referencia importante para aquellos integrantes de la comunidad internacional comprometidos con la salud y el bienestar de la población. Durante la posguerra, la OMS se sumó al consenso dominante en la comunidad internacional, según el cual el gobierno y el sector público eran los encargados de guiar las actividades económicas y sociales y de corregir las desigualdades sociales creadas por unas tendencias de mercado descontroladas. Este papel activo del sector público dio lugar al establecimiento de los estados de bienestar en los países desarrollados, además de plantar las semillas para acabar con el subdesarrollo en los países en vías de desarrollo. Como consecuencia de estas políticas públicas, la población de los países desarrollados y en vías de desarrollo experimentó mejoras significativas en sus condiciones sanitarias y sociales. El momento cumbre de la OMS de aquellos años tuvo lugar cuando la Asamblea Mundial de la Salud aprobó la declaración de Alma-Ata

  • (1) en la que se proclamaba que la salud exigía un enfoque de salud pública que fuera mucho más allá de las intervenciones médicas. A esta declaración le siguieron muchas propuestas específicas que subrayaron los factores sociales, económicos y políticos que resultaban determinantes para la salud. Huelga decir que algunas de estas propuestas tuvieron sus problemas, pero la aprobación de la declaración de Alma-Ata fue un gran paso adelante hacia la redefinición de las intervenciones sanitarias que son necesarias para mejorar las condiciones sanitarias y sociales de la población. Y en muchos países, aquellas mejoras sí que tuvieron lugar
  • (2) En los años 80, el clima político mundial cambió con la llegada de la “revolución” neoliberal. Este cambio tuvo sus comienzos a finales de la década de los 70, con el gobierno del presidente Carter (descrito por el New York Times como el presidente más conservador de todos los presidentes demócratas), y se afianzó bajo el mandato del presidente Reagan en los EE UU y de la primera ministra Thatcher en el Reino Unido, luego con los presidentes Bush padre, Clinton, Bush hijo y los primeros ministros Major y Blair. Esta “revolución” trajo consigo un debilitamiento del sector público y una consolidación de las fuerzas privadas que, siguiendo los dictados del mercado, dio forma a la naturaleza de nuestras sociedades de acuerdo con los deseos de aquellos cuyo poder arrollador predominaba por encima de todo en las esferas económicas y sociales. Las mejoras en salud y bienestar social que habían comenzado en los años de posguerra se retrasaron considerablemente, e incluso dieron marcha atrás en muchos países. La prueba de esto es irrefutable
  • (3) La revolución neoliberal en el sector sanitario ha llevado a reducir el gasto público y social, liberalizar los mercados laboral y financiero (banca y seguros), privatizar los servicios sanitarios, desmantelar los servicios sanitarios financiados y sostenidos con fondos públicos y priorizar los seguros médicos. Éstos son los nuevos instrumentos para responder a las necesidades de la población. Los pacientes se convierten en “clientes” y la prestación de servicios se remplaza por la competencia privada y el mercado. La revolución neoliberal también trajo consigo el abandono del enfoque social y salubrista, exceptuando las medidas de salud pública que se concentran en el cambio del comportamiento del individuo. Estas prácticas neoliberales han sido promovidas enérgicamente por los gobiernos de EE UU y el Reino Unido (que generaron el Consenso de Washington) y por las agencias internacionales sobre las que estos gobiernos tienen una enorme influencia: el Fondo Monetario Internacional, el Banco Mundial, la Organización Mundial de Comercio y, claro está, la Organización Mundial de la Salud.
  • (4) La máxima expresión de la revolución ideológica que ha teni
  • (5) do lugar en la OMS queda patente en el informe de la OMS del año 2000 Health Systems Performance, dirigido por Julio Frenk y Christopher Murray y que establece la narrativa neoliberal como política oficial de la OMS. Este informe, en el que los países están clasificados según el funcionamiento de sus sistemas de asistencia sanitaria, está basado en criterios muy cuestionables, claramente enraizados en una línea neoliberal. Por ejemplo, Colombia, que había introducido los seguros médicos (como aconsejó Frenk en calidad de asesor del gobierno colombiano), ocupaba el primer puesto en la clasificación, mientras que Cuba (pese a contar con indicadores de salud y sistemas asistenciales de gran calidad, según la mayoría de los expertos) y otros países con servicios nacionales de sanidad se situaban al final de la lista. En este esquema, se abogaba por los seguros médicos, y no por los servicios nacionales de sanidad. Para favorecer la posición ideológica de la que partieron, Frenk y Murray se esforzaron mucho en manipular los datos, alcanzando nuevas cotas en el arte de la distorsión y la contabilidad creativa, práctica que algunos de nosotros denunciamos en The Lancet.
  • (6, 7,8) Estas cotas de manipulación excedieron realmente lo éticamente aceptable y el catedrático Philip Musgrove, director técnico del estudio supervisado y dirigido por Frenk y Murray, protestó y denunció públicamente la manipulación estadística del informe, declaración publicada también en The Lancet.
  • (9) Desafortunadamente, la integridad que Musgrove mostró al denunciar las actuaciones poco éticas en el seno de la OMS, no es una práctica común entre los cargos de la Organización. Los gobiernos poderosos (especialmente los de Bush y Blair) y los grupos de presión económica (que van desde empresas farmacéuticas hasta la industria alimenticia) ejercen presión política y económica sobre la OMS. En consecuencia, la Organización ya no ofrece liderazgo en salud pública. Cuando existe tal liderazgo, suele venir de otra parte, y la OMS lo sigue, de mala gana y bastante por detrás de sus pasos. Un ejemplo reciente de esta timidez por parte de la OMS fue su apoyo tardío al uso de medicamentos genéricos para tratar a los pacientes de sida en los países en vías de desarrollo, debido a la oposición a los genéricos por parte de la industria farmacéutica. Que la Organización se haya acogido al dogma y las prácticas neoliberales ha afectado su importancia en la sociedad. Se ha convertido más en una parte del problema que en una parte de la solución. Por supuesto que la OMS continúa haciendo un buen trabajo en muchas áreas, como al establecer la Comisión sobre Determinantes Sociales de la Salud
  • (10) Pero incluso en eso, la Comisión parece reacia a tomar posiciones controvertidas y evita o ignora investigaciones (y autores), instituciones y posiciones que puedan ser consideradas demasiado polémicas.
  • (11) En algunos casos, el grado en el que la OMS se rinde a la tendencia neoliberal es impresionante. La Comisión sobre Macroeconomía y Salud, establecida por la pasada directora general Gro Brundtland y presidida por Jeffrey Sachs, es un ejemplo de ello. Sachs es el economista del Reino Unido que luchó por la liberalización de la economía rusa de acuerdo con las indicaciones neoliberales después de la caída de la Unión Soviética, cambios que fueron responsables de la muerte de medio millón de personas en dos años. La elección de Sachs como presidente de la Comisión sobre Macroeconomía y Salud es un clarísimo ejemplo de la influencia neoliberal en la OMS.
  • (12, 13) La elección del nuevo director general A principios de noviembre de 2006, se elegirá al nuevo director general de la OMS. Esta es la oportunidad de seleccionar a un director general que ayude a invertir la tendencia neoliberal de la organización, que haga frente a gobiernos y grupos de presión poderosos, ofreciendo el liderazgo moral y científico para defender los principios de la Constitución de la OMS. Según lo esperado, el gobierno de Bush y otros gobiernos neoliberales apuestan por Julio Frenk como candidato perfecto para el puesto. Si esta movilización tiene éxito, las fuerzas neoliberales obtendrán un gran triunfo: Julio Frenk, conocido neoliberal, a cargo de la Organización Mundial de la Salud. Después de dejar la OMS, Frenk se convirtió en ministro de Salud del gobierno derechista de Méjico dirigido por el presidente Fox, cuyas políticas públicas han sido claramente neoliberales. El gobierno de Fox lleva a cabo políticas de ajuste estructural recomendadas por el Fondo Monetario Internacional y el Banco Mundial, que incluyen el recorte del gasto público, la reducción de los impuestos para los sectores más ricos de la población (una propuesta que ha sido finalmente rechazada en Méjico por la presión de las movilizaciones populares) y la liberalización del mercado laboral. Durante la presidencia de Fox, las desigualdades en Méjico, que ya eran pronunciadas, aumentaron considerablemente. Méjico presenta una de las mayores desigualdades en lo que a renta se refiere de toda América Latina. La renta del decil superior de la población de Méjico es mayor que la totalidad de la renta del setenta por ciento restante de la población. El coeficiente de concentración de Gini, que mide las desigualdades de la población, muestra el mayor aumento en las desigualdades entre 2002 y 2005, durante el gobierno de Fox. De hecho, la acentuación de las desigualdades podría ser incluso mayor de lo que sugieren las cifras del Instituto Nacional de Estadística, dado que el nivel de ingresos de las personas con las rentas más altas se ha infravalorado considerablemente. Según el Banco Mundial, del 20 al 30% de los mejicanos vive en extrema pobreza (con dos dólares al día) y el 60% es pobre (vive con menos de cinco dólares al día). Durante el gobierno de Fox, el número de personas que vivía en extrema pobreza aumentó en un millón. Mientras que, el decil superior, y particularmente el 1% con mayores ingresos, se ha beneficiado de unos aumentos en sus rentas sin precedentes.
  • (14) Julio Frenk ha sido parte de ese gobierno y es por tanto también responsable de las políticas que han incrementado las desigualdades y la pobreza en Méjico. A Frenk, también se le conoce en Méjico como el “privatizador”. Como es de esperar, sus reformas han incluido la introducción de mercados y la competencia en el sector de la sanidad, mediante bonos e instrumentos similares que han tenido poca relevancia para resolver el gran problema de falta de cobertura sanitaria de los más necesitados. Tras la retórica de mercado, se esconde el claro propósito de Frenk: introducir seguros médicos, contratar para la prestación de servicios sanitarios a profesionales e instituciones que, en teoría, competirán por los “clientes”. En realidad, como indicaba la profesora Cristina Laurell de la Universidad de Méjico, una de las más respetadas investigadoras en el campo de la salud pública de America Latina, este sistema basado en seguros ha incrementado las desigualdades regionales y sociales en Méjico, sin resolver los enormes problemas de falta de cobertura sanitaria. Existía en Méjico una alternativa a este programa neoliberal: un servicio sanitario nacional para todos financiado con fondos públicos y costeado con impuestos progresivos. Esta alternativa nunca se consideró ya que a ella se opusieron fuerzas muy poderosas (incluida la industria aseguradora y la clase médica) que apoyaron a Fox. Fox y Frenk son representantes del modelo neoliberal en América Latina. Ahora bien, que Julio Frenk sea considerado el candidato con más posibilidades para director general de la OMS es un claro indicador del poder de las tendencias neoliberales. Imaginen la fortísima oposición si el ministro de Salud de Cuba o de Venezuela, por ejemplo, hubiera sido un candidato para el cargo de director general de la OMS. Habríamos sido testigos de una movilización masiva e inmediata por parte de los gobiernos de EE UU y del Reino Unido en contra de dichos candidatos al considerarlos “demasiado izquierdistas”, “fuera de la corriente dominante en la comunidad internacional”; a pesar de que Cuba haya realizado un gran trabajo en el sector sanitario y mostrado a la asistencia sanitaria internacional una entrega encomiable; y a pesar de que las reformas del sector sanitario de Venezuela estén favoreciendo de manera espectacular la asistencia sanitaria de la población más vulnerable del país.
  • (15, 16) Las reformas instauradas en ambos países son mucho más apropiadas para los países en vías de desarrollo de lo que son las reformas de Frenk en Méjico. ¿Por qué iban a ser los ministros de Salud de Cuba o Venezuela considerados “demasiado izquierdistas” para ser elegidos y, en cambio, se considera un buen candidato al ministro de Salud de Méjico, que se encuentra en el extremo opuesto del espectro político? Para los trabajadores de la salud pública familiarizados con los problemas de los países en vías de desarrollo, Méjico y sus reformas neoliberales no pueden considerarse un modelo para los países “pobres”. Todo lo contrario. Méjico ha mostrado cómo no deben reformarse los sistemas sanitarios. El sorprendente apoyo a la candidatura de Julio Frenk por parte de la revista The Lancet: Para sorpresa de muchas de las personas que trabajan en el campo de la salud pública y de la asistencia sanitaria, The Lancet ha apoyado enérgicamente la candidatura de Frenk a director general de la OMS. La revista ha publicado recientemente un artículo escrito por Frenk que promociona sus reformas neoliberales en Méjico
  • (17, 18, 19) y que ha apoyado y respaldado explícitamente la candidatura de Frenk en un número reciente de la revista. Antes de esta muestra de apoyo, el editor jefe de The Lancet participó en una conferencia en Méjico organizada por Julio Frenk, básicamente para promocionar su candidatura. El apoyo de The Lancet a Julio Frenk es inesperado y decepcionante por tres razones. Primero, The Lancet es el foro en el que se hicieron públicas las prácticas poco éticas de Frenk cuando preparaba el informe Health Systems Performance. Así pues, la revista tiene plena consciencia de las prácticas de Frenk, pero las está ignorando. Segundo, The Lancet tiene una antigua tradición progresista, que para muchos profesionales significa un soplo de aire fresco, una alternativa a las revistas médicas extremadamente conservadoras, sobre todo en EE UU. De hecho, muchos profesionales de la salud, tanto en Norte América como en América Latina, promocionan The Lancet y la consideran una alternativa progresista al New England Journal of Medicine, que ha eliminado de sus páginas prácticamente todas las voces progresistas. Esta tradición es la causa por la que el apoyo de The Lancet a Julio Frenk (ministro de uno de los gobiernos más partidarios de Bush y cuyo cometido es difundir el Consenso de Washington por todo el mundo) se percibe como un gran alejamiento de la corriente progresista de la revista. Y finalmente, los argumentos que The Lancet ha presentado para justificar su apoyo a la candidatura de Julio Frenk prescinden de las cualidades más importantes que requiere cualquier director general de la OMS. The Lancet expone sus argumentos en dos grandes bloques: “técnico y administrativo”. Entre las competencias técnicas, se incluyen a) experiencia en investigación y desarrollo en el campo de la salud mundial, b) capacidad para traducir pruebas científicas en políticas y c) experiencia en la gestión de sistemas sanitarios (entendiéndose por ello sistemas de asistencia médica) en países con niveles de renta media o baja. Estas tres cualidades técnicas subrayan la experiencia en la creación y gestión de políticas. A estos tres argumentos técnicos la revista suma tres cualidades administrativas, que una vez más se reducen a la experiencia: a) práctica en la creación de políticas a seguir, b) capacidad para dirigir organismos complejos y c) amplias habilidades comunicativas e iniciativa propia. Todas estas características tienen, por lo tanto, un carácter técnico y de gestión. Aunque estas habilidades son importantes, es un hecho que son requisitos insuficientes para un director general de la OMS. Es mucho más importante qué tipo de experiencia posee el candidato y en qué tipo de servicio sanitario; y qué tipo de iniciativa ha mostrado el candidato y para qué tipo de políticas sanitarias. Llama la atención que The Lancet, la revista médica más progresista del mundo angloparlante, no se pronuncie para nada sobre estos temas. Julio Frenk puede poseer mucha experiencia en la gestión de un sistema de seguros médicos voluntarios y ser muy hábil (aunque en cierto modo poco ético) a la hora de abogar por sistemas y políticas sanitarias basadas en seguros; pero dichos sistemas políticos han demostrado ser perjudiciales tanto en países desarrollados como en aquellos en vías de desarrollo. Asimismo, la salud no depende solo, o no principalmente, de la asistencia médica, sino de las intervenciones políticas, económicas y sociales. Las pruebas son claras, sólidas y aplastantes, de modo que sería apropiado evaluar si el candidato es consciente de esta realidad. De nuevo, el gobierno de Frenk (el gobierno de Fox) ha desarrollado intervenciones públicas económicas, políticas y sociales que han aumentado considerablemente las desigualdades sociales y sanitarias en Méjico. Además, según ha revelado el respetado Instituto de Políticas Económicas de Washington D.C.,
  • (20) el apoyo activo de Fox a las políticas de TLCAN (Tratado de Libre Comercio de América del Norte) ha influido negativamente en las condiciones laborales de los trabajadores mejicanos. La mayoría de los nuevos empleos creados durante la presidencia de Fox no incluyen cobertura sanitaria. Y Julio Frenk apoyó estas políticas. Las pruebas del impacto de las desigualdades económicas y sociales en la salud y calidad de vida de las personas están muy bien documentadas.
  • (21) También existen pruebas de que las fuerzas políticas comprometidas con la redistribución de los recursos son más eficaces a la hora de mejorar la salud de la población que aquellas que no se ocupan en primer término de la redistribución.
  • (22, 23) A los gobiernos de derecha, como es el caso del gobierno liberal de Fox, no se les conoce precisamente por preocuparse de redistribuir los recursos sino por todo lo contrario. Frenk y Fox se sitúan en uno de los extremos del espectro político de América Latina, y del mundo. Si un extremo se excluye por ser demasiado izquierdista, ¿cómo puede aceptarse que una persona cuya ideología comulga con el extremo opuesto sea un candidato “razonable” y favorito para convertirse en director general de la OMS? El nombramiento de Frenk como líder de la OMS seguiría el modelo de Rodrigo Rato (ministro de Economía español durante el gobierno de derecha de Jose María Aznar, amigo íntimo de Bush) nombrado director del FMI y el de Paul Wolfowitz (asesor de Bush) elegido director del Banco Mundial. Este nombramiento no tendría sentido.
  1. Organización Mundial de la Salud. Primary Health Care: Report of the International Conference on Primary Health Care. Alma-Ata, URSS, 6-12, septiembre 1978. OMS, Ginebra.
  2. Navarro, V. A Critique of the Ideological and Political Positions of the Willy Brandt Report and the WHO Alma Ata Declaration. Social Science and Medicine 18:467, 1984.
  3. Weisbrot, M., Baker, D. y Rosnick, D. The Scorecard on Development: 25 Years of Diminishing Progress. International Journal of Health Services 36(2):211-234, 2006.
  4. Navarro, V. The World Situation and WHO. Lancet 363:1321-1323, 2004.
  5. Murray, C. y Frenk, J.Informe sobre la salud en el mundo 2000: mejorar el desempeño de los sistemas de salud. OMS, Ginebra, 2000.
  6. Navarro, V. Assessment of the World Health Report 2000. Lancet 356:1598-1601, 2000.
  7. Murray, C. y Frenk, J. World Health Report 2000: A Step Towards Evidence Based Health Policy. Lancet 357:1698-1700, 2001.
  8. Navarro, V. World Health Report 2000: Responses to Murray and Frenk. Lancet 357:1701-1702, 2001.
  9. Musgrove, P. Judging Health Systems: Reflections on WHO’s Methods. Lancet 361:1817-1820, 2003.
  10. Comisión sobre los determinantes sociales de la salud de la OMS. Towards a Conceptual Framework for Analysis and Action on Social Determinants of Health. WHO, Geneva, 2005.
  11. Banerji, D. Serious Crisis in the Practices of International Health by the World Health Organization: The Commission on Social Determinants of Health. International Journal of Health Services 36(4):637-650, 2006.
  12. Katz, A. The Sachs Report: Investing in Health for Economic Development – Or Increasing the Size of the Crumbs from the Rich Man’s Table? Parts I and II. International Journal of Health Services 34(4):751-773, 2004; 35(1):171-188, 2005.
  13. Banerji, D. Report of the WHO Commission on Macroeconomics and Health. International Journal of Health Services 32(4):733-754, 2002.
  14. Weisbrot, M. y Sandoval, L. Mexico’s Presidential Election: Background on Economic Issues. Center on Economic and Policy Research, Washington, DC, 2006.
  15. Spiegel, J. M. Commentary: Daring to Learn from a Good Example and Break “the Cuba Taboo.” International Journal of Epidemiology 35:825-826, 2006.
  16. Muntaner, C. et al. Venezuela’s Barrio Adentro: An Alternative to Neoliberalism in Health Care. International Journal of Health Services 36(4):803-811, 2006.
  17. Frenk, J. Bridging the Divide: Global Lessons from Evidence Based Health Policy in Mexico. Lancet 368:954-961, 2006.
  18. Horton, R. The Next Director General of WHO. Lancet 368:1213, 2006.
  19. Navarro, V. y Muntaner, C. (eds.). The Political and Economic Determinants of Population Health and Well-Being: Controversies and Developments. Baywood, Amityville, NY, 2004.
  20. Workers Suffer Continent-wide Under NAFTA. Economic Policy Institute, Washington, DC, 2006.
  21. Navarro, V. The Political Economy of Social Inequalities: Consequences for Health and Quality of Life. Baywood, Amityville, NY, 2001.
  22. Navarro, V. et al. Politics and Health Outcomes. Lancet 368:1033-1037, 2006.
  23. Navarro, V. Who is Rodrigo Rato? Counterpunch, June 16, 2004.